12 de abril de 2024
El médico infectólogo se refiere a la urgencia de implementar políticas sanitarias contra el dengue. Incidencia de la pobreza. El rol comunitario en la prevención.
Apasionado por la salud pública y comprometido con las políticas sanitarias, Tomás Orduna es una de las voces más respetadas y consultadas cuando el dengue ocupa la agenda. También si hablamos de chikungunya, zika, VIH, chagas y covid. Jubilado hace poco más de un año, fue jefe del Servicio de Medicina Tropical y del Viajero del Hospital de Infecciosas Francisco J. Muñiz, que por más de cuatro décadas fue, y sigue siendo, su trinchera. Figura central en la comunicación durante la pandemia de covid-19 vuelve a alzar la voz para alertar sobre las batallas que hay que dar para frenar al mosquito y sobre la inercia de un Estado que mira hacia un costado cuando la salud de la población está en riesgo.
–¿Cuál es su análisis de la situación epidemiológica que atraviesa el país en relación con el dengue?
–Estamos viviendo sin duda la peor epidemia desde el año 98, cuando reingresa el dengue en nuestro país. El año pasado pensábamos que había sido muy poderosa, y de hecho lo fue, pero se registraron 140.000 casos a lo largo de 12 meses, mientras que en estos tres primeros meses del año llevamos más de 200.000. No hay antecedentes de esa magnitud.
«Estamos viviendo sin duda la peor epidemia desde el año 98, cuando reingresa el dengue en nuestro país.»
–¿Cómo se manifiesta esa magnitud?
–En la extensión geográfica –tenemos 19 provincias con transmisión–, en la latitud con Bahía Blanca con transmisión y en la continuidad temporal durante el invierno y la primavera, sin el corte histórico que conocíamos hasta el año pasado. Todo esto sumado a un contexto regional donde se ve la peor situación epidémica, con Brasil con tres millones de casos en tres meses. Hoy atravesamos una situación similar a lo que pasa en Paraguay, Perú y Bolivia. Esto demuestra que tenemos una batalla perdida contra el Aedes aegypti, pero me pregunto a veces si la perdimos o no dimos la batalla suficiente.
–¿Con qué armas se da esa batalla?
–Sacando los criaderos de mosquitos de cada casa con compromiso individual, con el compromiso del barrio y la comunidad organizada, pero siempre con la regencia de las autoridades de Salud municipales y provinciales bajo el paraguas de la cartera de Salud nacional. Es un momento muy difícil, nos quedan dos meses por lo menos de transmisión y veremos si se repite lo del año pasado en el Nordeste del país, que a lo largo de doce meses fue continua. Allí se vio la incidencia rampante entre noviembre y diciembre y era lógico que se viera un derrame virémico a lo largo y ancho de todo el país.
–¿Era inevitable llegar a este escenario?
–No podemos viajar en el túnel del tiempo, pero sin duda siempre hacer un mejor control vectorial da como resultado menos mosquitos y menos dengue. Hace 25 años fantaseábamos con erradicar el Aedes aegypti como en la década del 60; pero hubo un crecimiento cada vez más acelerado e inorgánico de las grandes urbes con bolsones de pobreza alrededor, producto de la migración rural-urbana y ese crecimiento desorganizado genera muchos lugares con criaderos. La pobreza que acompaña todo eso es fundamental, sumado al residuo plástico. Tenemos un cúmulo de situaciones por las cuales el Aedes aegypti no es erradicable, pero sí es controlable. Depende de un gran esfuerzo de todos y de la implementación de nuevas herramientas de control, porque el mosquito nos está ganando.
«Hubo un gran silencio desde el Ministerio de Salud y la primera reunión del Consejo Federal de Salud con los 24 ministros provinciales se dio hace muy poco.»
–A nivel nacional, ¿hay falta de planificación y planeamiento adecuados para enfrentar la situación?
–Hubo un gran silencio desde el Ministerio de Salud y la primera reunión del Consejo Federal de Salud con los 24 ministros provinciales se dio hace muy poco. El Ministerio tiene que tener un rol de rectoría, con reuniones periódicas con sus homólogos para la planificación de las acciones en terreno para erradicar los mosquitos todo lo que podamos, y acompañar en la mitigación y contención. Tiene que haber un Estado nacional presente para dar apoyo económico y que los municipios y ciudades con mucho impacto puedan contratar más personal para hacer refuerzo de guardias. Tiene que proveer insumos, ayudar a montar salas de rehidratación, comunicar a la población para comprometernos. No puede haber ausencia de un Estado nacional y dejar todo librado a los provinciales, que, por otro lado, por suerte es un país federal.
–¿Qué estrategias jurisdiccionales son las que mejor están funcionando?
–Podría pensar en alguna región del Chaco salteño como Orán y Tartagal, que suelen trabajar en la primavera el descacharrado, con la participación comunitaria, el Ministerio de Salud y con otros actores involucrados, como medioambiente y comunicación para llevar la información clara a las personas. Hay provincias y municipios que tienen un mayor entrenamiento que otros y por eso son importantes en Salud las reuniones periódicas. Imaginemos la ausencia de un Estado nacional en una pandemia de covid.
«Si hay un Gobierno que quiere achicar el Estado a una mínima expresión, que frena la obra pública, que deja a la educación sin transferencia de fondos, en salud va para el mismo lado.»
–Usted fue miembro del comité científico asesor durante la pandemia. Si bien la coyuntura es distinta, ¿se ha convocado a expertos para enfrentar este escenario?
–Hay dos grupos convocados que funcionan hace años y yo los integro como miembro de la Sociedad de Infectología y por parte del Hospital Muñiz. Uno tiene que ver con el análisis de defunciones por dengue, para hacer un consenso sobre cómo y por qué murió un paciente. El otro trabaja en relación con las vacunas, buscando evidencia y elevando propuestas a la Conain (Comisión Nacional de Inmunizaciones), entidad que el 7 de marzo dio su parecer sobre lo que se podría empezar a hacer en forma paulatina con el uso de las vacunas; pero no hay un grupo creado ad hoc ni una consejería para escuchar otras voces. El ministro considerará que no es necesario. Si hay un Gobierno que quiere achicar el Estado a una mínima expresión, que frena la obra pública en las provincias, que deja a la educación a cargo de las jurisdicciones y sin transferencia de fondos, en salud va para el mismo lado. En el Cofesa quedó claro cuando dijo que las provincias tienen que hacerse cargo. Esa es una decisión política: el Estado se involucra o no lo hace.
–¿Cuál es el impacto de la desregulación de la economía en la falta de repelentes y de insumos en las instituciones de salud?
–Lo vemos en el cierre de la Agencia de Producción Pública de Medicamentos. Hay cosas básicas como el sostenimiento de los institutos de investigación y desarrollo y entre ellos la producción pública de medicamentos de uso masivo, de tipo genérico, donde pueden incluirse los repelentes como lo fue en su momento el alcohol al 70 por ciento en la pandemia de covid. El tema es la planificación, pensar qué se necesita. Hoy tenemos que producir repelentes y después se verá cómo y dónde se reparte, pero hasta ahora no está ese acompañamiento. El repelente es importante para el afuera y para los desplazamientos y es una parte de un pétalo de la flor que ilustra la OPS en su Estrategia de Gestión Integral. Pero, además, con respecto al mosquito, no es solo dengue, también hay chikungunya y zika. Recordemos que la erradicación del Aedes no fue por el dengue sino por el miedo a la fiebre amarilla urbana que en Buenos Aires se llevó puesto al 10% de la población. El repelente es necesario y todos los organismos estatales que puedan deberían aportar, y yo comenzaría el reparto por las comunidades más vulneradas.
–¿La pobreza es uno de los factores de expansión del dengue?
–La pobreza es el principal factor para sostener poderosamente las epidemias de dengue. Donde hay más pobreza hay más criaderos y con más criaderos, más mosquitos. Además, trae aparejadas mayores dificultades en la accesibilidad de la atención, y quizás de instrucción y educación sobre las alertas para hacer las consultas. Hay muchas otras preocupaciones que rodean a las personas que están carenciadas como la falta de infraestructura sanitaria, de agua potable, el hacinamiento. En fin, todo lo que hoy vive más del 50% de la población
«La pobreza es el principal factor para sostener poderosamente las epidemias de dengue. Donde hay más pobreza hay más criaderos y con más criaderos, más mosquitos.»
–Hablemos de la vacuna. La Conain recomendó comenzar con una calendarización en la aplicación y algunas provincias ya lo están haciendo con grupos específicos. La autoridad sanitaria nacional tomó una decisión contraria ¿Cuál es su opinión?
–Yo creo en nuestro organismo rector que es la Anmat. Si a partir de la presentación hecha por el laboratorio desarrollador y productor de la vacuna, es aprobada para uso en mayores de cuatro años sin límite de edad independientemente que los estudios se hicieron hasta los 60 años, y no hubo señales de seguridad que alertaran alguna complicación, no tengo porqué dudar de esa evaluación. Que a su vez es la misma que se hizo en Gran Bretaña y en la Comunidad Europea. ¿Hay que salir corriendo a vacunar? No. ¿Va a frenar la epidemia en curso?, tampoco y ya lo hemos dicho. Pero en algún momento, y lo plantea la Conain, hay que hacer pasos escalonados, por lo menos para comenzar el plan piloto.
Provincias como Salta, Misiones y Corrientes están llevando adelante un programa propio con recursos propios para comprar las vacunas mientras que, por otro lado, tenemos un reflejo de lo que pasa en AMBA: hay una fuerte demanda de clase media alta y alta.
Yo considero que es una inversión en salud y una herramienta más de protección porque previene a seis de cada diez personas de hacer un cuadro clínico y a cerca de nueve de cada diez de tener internaciones y cuadros graves. Entonces, ¿por qué no me voy a vacunar? Aquí aparece la inequidad, porque si puedo pagarla, me vacuno; pero para un grupo familiar de cuatro personas implica 300.000 pesos para cada una de las dos dosis. En la situación económica que estamos, no muchos pueden acceder, pero es una herramienta que está al alcance de la mano. ¿Cómo paramos el covid? Está claro que, hasta ahora, contra el mosquito no pudimos. Debe haber esa proyección, elegir las localidades, los grupos etarios y comenzar a hacerlo.
–¿Cómo evalúa el escenario a corto plazo?
–La evolución del dengue en América Latina muestra cómo va empeorando; primero década por década, luego por lustro y ahora por año. Tenemos que proyectar un peor escenario y planificar las respuestas sanitarias, porque de lo contrario no estaremos preparados. Hoy las guardias están explotadas, el personal sanitario cansado, hay confusión porque no hay campañas claras de prevención y tampoco acción en territorio.
Está claro que las provincias tienen una responsabilidad directa, pero necesitan apoyo de la Nación si faltan ambulancias para traslados, insumos, trabajadores de la salud capacitados.
Y vuelvo al covid: qué hubiera pasado de no haber existido un Estado nacional presente comprando 4.000 respiradores, terminando hospitales, pagando salarios del sector privado. Eso hoy nos posiciona en el mismo lugar que Canadá en relación al exceso de mortalidad por covid, pero se logró porque hubo un gran trabajo. El Estado nacional no puede estar ausente, pero esto es ideológico.
