9 de abril de 2014
A cuatro años de su sanción, la Ley Nacional de Salud Mental aún convive con los resabios de un paradigma que no termina de morir. El sinuoso camino de la desmanicomialización.
Borda. Pabellones del hospital neuropsiquiátrico del barrio porteño de Barracas, símbolo de un sistema que segrega y provoca nuevos padecimientos entre las personas internadas. (Nicolas Pousthomis/Sub.coop)
La Ley Nacional de Salud Mental forma parte de un conjunto de normas que, en los últimos años, tendieron a ampliar los derechos, hasta entonces negados o vulnerados, de algunos sectores. La norma, que lleva el número 26.657 y fue promulgada el 2 de diciembre de 2010, apunta a generar las garantías necesarias ante una característica que tienen los servicios de salud mental y que no comparten con el resto del sistema de salud: la posibilidad de privar de libertad a una persona contra su voluntad.
La ley establece que la internación es una medida excepcional que sólo debe ser tomada cuando no haya posibilidad de atender la situación con tratamiento ambulatorio, y que debe ser decidida de manera interdisciplinaria. Para la internación sin consentimiento, se establece la condición de que la persona cuente con un abogado, que debe ser provisto por el Estado cuando sea necesario, con el objetivo de garantizar sus derechos. En cuanto a las internaciones voluntarias, cuando se prolonguen por más de 60 días corridos, el equipo de salud a cargo debe comunicarlo al Órgano de Revisión –conformado por representantes del Ministerio de Salud, de la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, del Ministerio Público de la Defensa, de asociaciones de usuarios y/o familiares del sistema de salud, de asociaciones de profesionales y otros trabajadores de la salud y de ONG abocadas a la defensa de los derechos humanos–. El juez deberá evaluar, en un plazo no mayor a 5 días, si la internación continúa teniendo carácter voluntario o si, en cambio, debe pasar a considerarse involuntaria. Pero esto no es todo, ya que si la prolongación de la internación se debiera a problemáticas de orden social, el magistrado deberá ordenar al órgano administrativo correspondiente la inclusión en programas sociales y dispositivos específicos y la externación a la mayor brevedad posible.
A su vez, uno de los pilares de la norma es justamente el apoyo comunitario, indispensable para la integración de aquellas personas con padecimiento mental que abandonen los muros del manicomio. El artículo 36 determina la necesidad de elaborar acciones conjuntas entre las carteras educativa, sanitaria y de empleo para «desarrollar planes de prevención en salud mental y planes específicos de inserción sociolaboral para personas con padecimiento mental».
La ley está en vigencia desde 2010 y en su artículo 31 dispone la realización de un Plan Nacional de Salud Mental que parte de la detección de 9 problemas –desde la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones también los llaman desafíos–. El plan se proyecta para los próximos 6 años y busca como meta final el cierre de los manicomios para 2020 y su sustitución por dispositivos comunitarios y servicios de salud mental en los hospitales generales.
Entre las problemáticas advertidas se encuentran la estigmatización y discriminación de las poblaciones, núcleos y personas en situación de vulnerabilidad, y se propone como solución la promoción de criterios de equidad, interculturalidad y perspectiva de género, además de la inclusión de estas poblaciones.
También se advirtió la inexistencia de una red de salud mental acorde con el abordaje que plantea la norma. Ante esta situación, se planteó la necesidad de fortalecer dicha red y la creación de servicios y dispositivos.
Otro de los inconvenientes hallados es que las adicciones y los consumos problemáticos no se encuentran incluidos adecuadamente en el campo de la salud mental. Además, la oferta de la red de servicios con base comunitaria no contempla la especificidad de la problemática en niños, niñas y adolescentes, como tampoco en adultos mayores, algo que se resolvería aumentando la accesibilidad a los mismos a través de una oferta que tenga en cuenta las particularidades de cada edad, articulando las estrategias con los sectores y actores involucrados: la escuela, organismos del sector trabajo (para adultos mayores), el sistema judicial, organismos de protección de derechos y otras instituciones de la comunidad.
Mar del Plata. Festival de arte «Una puerta a la libertad, no al manicomio». (Mariana Morena/En La Vuelta)
Plan de estudios
Por otra parte, la formación y capacitación de los recursos humanos en salud mental no se adecúa a la nueva ley. Por eso, se plantea revisar con universidades públicas, privadas y otros organismos formadores las currículas de todas las disciplinas que involucran a los integrantes del equipo de salud mental y adicciones.
Según la directora nacional de Salud Mental, Matilde Massa, lo que aún falta y se proyecta como un largo camino a recorrer es el cambio cultural de la sociedad en su conjunto que todavía asocia la locura con lo peligroso y lo criminal.
«Lo que tenemos que cambiar son las prácticas de salud pero también la cultura. Aún nuestras universidades forman médicos y psicólogos para que estén dentro de un hospital; el único que puede salir afuera es el trabajador social. En este momento, participan los dos modelos en salud mental, el antiguo paradigma que está vivito y coleando y no tiene intención de morir, y uno nuevo que está creciendo, que está queriendo caminar. Esta ley toca dos poderes hegemónicos: el médico hegemónico y el jurídico. Nos metimos con poderes complicados. De todas formas, hay muchos que piensan que el hombre es un sujeto de derecho», señaló Massa. El tema de la vulnerabilidad de derechos no es nuevo, basta con recordar el tratamiento que históricamente han tenido las poblaciones con padecimiento mental. En 2008 el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) puso la lupa sobre el estado calamitoso de los centros psiquiátricos argentinos y el alto nivel de vulnerabilidad que tenían las personas allí internadas. Vidas arrasadas, tal el título del trabajo, «no fue una investigación secreta –cuenta Macarena Sabin Paz, coordinadora del Equipo de Salud Mental del CELS–, entramos a los hospitales donde nos dejaron, y la verdad es que la situación era grave: en más del 80% de los casos, las personas no requerían internación psiquiátrica sino que eran pacientes sociales; es decir que estaban allí porque no tenían dónde ir. Por otra parte, no había una respuesta estatal centrada en estas necesidades. Encontramos personas que habían tenido una crisis y, por no tener un familiar que fuera a sacarlos de la institución y porque no había una mirada que contemplara las internaciones breves, permanecían allí de por vida».
En este sentido, la ley consensuada con usuarios y familiares es clara: «La internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. En ningún caso puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes».
Por otra parte, la ley propone la prohibición de «la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos».
Para Massa, «el propósito de la nueva ley es promover y proteger la salud mental de los argentinos, formulando contenidos para el diseño, la implementación, el monitoreo y la evaluación de estrategias en el marco de las políticas públicas de salud mental. Hay que disminuir la brecha entre la necesidad y el acceso de la población a servicios de salud mental, terminar con el sistema manicomial, no con la institución, con el hospital general. A veces quieren confundirnos y hay problemas con los trabajadores porque creen que van a quedarse sin trabajo cuando la verdad es todo lo contrario». La funcionaria pone como ejemplo el de la Colonia Nacional Dr. A. Manuel Montes de Oca, que está haciendo su proceso de adecuación a la nueva ley: «Ahora trabaja más gente porque tiene nuevos dispositivos externos. Hay que tener cuidado con esto porque los trabajadores, como tienen miedo de perder el empleo, no quieren hacer movimientos», señala la funcionaria.
En muchos casos, tras ciertas actitudes a favor de la desmanicomialización, se esconden intenciones que sólo involucran intereses económicos. El ministro de la Corte Suprema de Justicia Eugenio Raúl Zaffaroni asegura que «no podemos entender la desmanicomialización como un negocio inmobiliario; cerramos el manicomio, soltamos a todos y vendemos los terrenos. No, cuidado. El proceso de desmanicomialización no debe desconocer que hay personas que llevan años de institucionalización y han sufrido un deterioro que es ya casi irreversible. Va a costar llevar la ley a todo el territorio nacional. La idea es usar el manicomio lo menos posible, la institucionalización total lo menos posible, sólo para los períodos agudos, poner casas de transición hasta que la sociedad pueda ir haciéndose cargo de sus propios enfermos mentales, pero esto requiere un cambio cultural. Cuidado que no aparezca algún vivo que diga “nos ahorramos el gasto en manicomios y vendemos los terrenos”».
Para Zaffaroni, «la ley de salud mental es una buena ley; el problema es que es una ley programática, hay que hacerla cumplir. Lo que se impone es un cambio cultural, en el orden profesional pero también en la opinión pública. No es fácil y no se hace de un día para otro».
Contra el manicomio
El problema de las personas con padecimiento mental no es solamente sanitario, sino que se vincula estrechamente con lo social. Muchas veces la familia no alberga al paciente porque no tiene las condiciones de vivienda o porque no tiene dinero para alimentarlo. Por este motivo, se propone con el nuevo paradigma que el proceso de externación sea responsable y con inclusión social.
Para Alicia Stolkiner, titular de la Cátedra de Salud Pública de la Facultad de Psicología de la UBA, «hay que distinguir entre el proceso de desmanicomialización y el de desinstitucionalización. El término desmanicomialización, que surgió con los movimientos antimanicomiales de los 70, alude no sólo a terminar con los establecimientos tradicionales de internación prolongada sino a romper los supuestos manicomiales y segregativos con respecto a la locura. La desinstitucionalización es el proceso de reparar los efectos que ha tenido en una persona el paso por una institución manicomial y favorecer su reintegración. Desmanicomializar sería lograr que las internaciones, en caso de ser necesarias, fueran lo más breves posibles y que transcurran en instituciones comunes de salud donde se tengan en cuenta todos los aspectos del proceso de salud/enfermedad/cuidado. También sería que la sociedad incorpore a estos sujetos de otra manera».
Según Stolkiner, suele suceder que «cuando se busca promover un centro de atención para este tipo de problemáticas en una comunidad, se generen resistencias; es la famosa frase “no queremos locos en el barrio”, pero a su vez la presencia en comunidad de las personas con sufrimiento psíquico, el contacto cotidiano, genera cambios y desestigmatización».
Massa. «La ley toca el poder jurídicoy el poder médico hegemónico».
Zaffaroni. «No podemos entenderla desmanicomialización
como un negocio».
Stolkiner. «El contacto cotidianogenera cambios
y desestigmatización».
Una de las experiencias impulsadas justamente para terminar con los prejuicios fue la que surgió hace 13 años con el Programa de Rehabilitación y Externación Asistida, PREA, del Hospital Interzonal José Estevez, en Temperley, una institución que aloja a mujeres con padecimiento mental. El objetivo principal del programa es ayudar a las pacientes a salir de alta del hospital cuando no tienen una familia continente o recursos para poder mantenerse por sí mismas. «Se trata de armar grupos de mujeres que tengan cierto vínculo entre ellas y se las asiste con el apoyo del grupo terapéutico que funciona en el Centro de Día, a varias cuadras del hospital. Se las aloja en casas donde también hay asistencia, porque es difícil la convivencia de cinco mujeres en una casa, con patología o sin ella», ironiza Fabiana Fiscina profesora de Artes Visuales del Centro de Día Libremente, perteneciente al programa.
No sin dificultades, llevan adelante talleres de fotografía, de danza, de música, de canto, y otros de formación laboral: un taller de peluquería con título oficial y el de microemprendimientos para descubrir cuáles son las habilidades de cada persona. Dispositivos como este fueron los que permitieron seguramente que Marta Morrillo y Oscar Zerpa estén casados hace más de dos años, luego de estar internados en el Hospital Neuropsiquiátrico Alejandro Korn de Melchor Romero y formar parte del programa de externación. Ambos se conocieron en el 2000, en la Casa de pre alta del hospital de La Plata, cuando iniciaban una vida nueva lejos del psiquiátrico. «Venía a visitarme dos veces al día, una a la tarde y una a la noche. Yo le servía café siempre, no sabía que a él le hacía mal y no me lo decía por vergüenza», cuenta Marta, hoy de 60 años.
Sujetos de derechos
La nueva ley, en su artículo 38, establece la creación «del Órgano de Revisión, con el objeto de proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental». Entre sus principales funciones están las de requerir la intervención judicial ante situaciones irregulares y hacer presentaciones ante el Consejo de la Magistratura o el organismo que cada jurisdicción evalúe para sancionar la conducta de los jueces en las situaciones en que hubiera irregularidades.
«La ley de salud mental es realmente revolucionaria, porque les fija límites a todos, pero por sobre todo a los jueces. Los psiquiatras creen que les fija límites a ellos, pero también les fija límites muy duros a los jueces porque les dice: “Usted no puede decir que una persona es insana y que no puede hacer nada; usted está obligado a inhabilitarla en aquellas áreas en las que quede lesionada y en las que efectivamente no pueda manejarse autónomamente”. Ya no es el viejo criterio de declararlo insano y guardarlo, aislarlo y olvidarse de él», sostiene Stella Maris Martínez, defensora general de la Nación. Ahora bien, ¿cuánto de la ley está presente en la realidad de los tratamientos de quienes sufren un padecimiento mental? Para Daniel Navarro, consultor en Psiquiatría y Psicología Médica y jefe de sección del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda, la aparición del abogado defensor, dependiente de la Defensoría General de la Nación, resulta una figura novedosa cuya misión es precisamente el sometimiento a la ley, y significa un avance importante en el pleno respeto a los derechos humanos de las personas alojadas en instituciones psiquiátricas. No obstante, reconoce, hoy el principal obstáculo para la plena implementación de la ley es la ausencia de dispositivos terapéuticos alternativos al hospital psiquiátrico y de las internaciones en salas de salud mental de hospitales generales. «En la ciudad de Buenos Aires, el gobierno local no ha abierto las salas de internación en los hospitales generales que ordena la ley, ni tampoco casas de medio camino ni hospitales de día. Esta cuestión dificulta la atención de los pacientes en la comunidad, uno de los objetivos de la norma», asegura.
(Evelin Isaguirre/Ramal cinco)
Para Juan Del Bene, psicólogo y co-coordinador del Taller de Música del Frente de Artistas del Borda «el principal obstáculo para la puesta en marcha de la ley está en el cómo cada profesional la interpreta. Hay profesionales que se siguen plantando desde un lugar manicomial, tutelar, sin poder o querer entender qué otra forma hay para aliviar el sufrimiento del otro», sostiene.
Según Del Bene, «la falta de profesionales y de recursos no se solucionó en absoluto con la ley ni con su reglamentación. Sí creo que la ley tuvo efectos entre los profesionales; hubo reacomodamientos en algunos servicios interesantes, y en otros hubo actitudes de abroquelamiento, de juntarse para defenderse, en vez de pensar la ley como un factor más para que la persona pueda generar un proceso de rehabilitación y reinserción social».
Para Navarro, justamente la reinserción social no es posible sin una política eficaz del Estado en pro de los derechos humanos, sin la creación de dispositivos de tratamiento y contención ambulatoria. «Es importante –señala– no sólo brindar asistencia psicológica y psiquiátrica, sino también una vivienda, un trabajo. Así, la externación no es sólo el resultado de un tratamiento médico sino de una política de inclusión social.
—María Carolina Stegman
«Un sistema carcelario»
Entre 1997 y 1999, Rolando Hanono estuvo internado en el Servicio 15 del Hospital de Salud Mental José Tiburcio Borda, un lugar donde, asegura, vivió la prepotencia, la violencia y los abusos. «Yo me pude defender, tuve el apoyo de mi terapeuta, pero es un sistema casi carcelario. Tuve sarna, pediculosis, problemas de piel y respiratorios. En invierno nos levantaban a las 7 de la mañana y nos tiraban a las duchas con agua fría; recuerdo que te discriminaban por ser loco, judío, por tener plata o no, por tener familia o no. El miedo más frecuente era que en la noche abusaran de uno. No se podía dormir por los gritos que se escuchaban. Eliminar las internaciones en manicomios es fundamental, implica más justicia y dignidad para las personas que tienen algún padecimiento mental», relata Hanono. Tras su paso por el Borda, este hombre, hoy de 50 años, continuó con su tratamiento en consultorios ambulatorios y pudo desenvolverse socialmente con el apoyo de su comunidad religiosa y su familia.
«Actualmente trabajo en Hebraica, escribo, y de hecho publiqué dos novelas breves hace algunos años, aunque sé que mi caso es una excepción. La reinserción social para un paciente psiquiátrico no es tan fácil ni tan efectiva; siempre queda el estigma, la segregación. La fuerza de seguridad nos mira mal, la gente no nos da trabajo. Por otra parte, los cambios que se deben producir en los profesionales son enormes; debe haber terapias más breves, evaluaciones más justas. Hoy, la medicación la consensúo con los médicos. No estar en estado catatónico es fundamental; puedo estar lúcido. Va a pasar mucho tiempo aún, espero que Dios me dé vida para ver que los pacientes psiquiátricos sean tratados más humanamente por los terapeutas y la sociedad en su conjunto», se esperanza Hanono.
—Historias de vida
