La información del ADN humano empieza a develarse y se aplica en tratamientos novedosos con impacto en la salud pública y en la vida de la gente. Inéditos debates éticos y políticos, de cuya resolución depende el acceso masivo a los beneficios que ofrece el desarrollo científico.
23 de enero de 2018
Emiliano (23) y su hermano Juan Cruz (22) comenzaron a sufrir problemas de visión a los 6 años pero no mejoraban con ningún anteojo, lo cual les generó dificultades en la escuela. Entre los 11 y los 12 los médicos pensaban en una maculopatía –una dificultad en el centro de la retina– y poco después les llegó el diagnóstico de enfermedad de Stargardt, una afección genética que causa discapacidad por pérdida progresiva de la visión central. «Pensamos que éramos los únicos en el mundo, hasta que por medio de una de las docentes nos contactamos con una asociación de pacientes en formación», cuenta Damiana Solís, mamá de Juan Cruz y Emiliano. Su recelo inicial era que fuese solo un grupo de autoayuda, pero el panorama resultó ser diferente y en 2015, a través de un convenio –pionero a nivel regional– suscripto entre la Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes (FADEPOF), la Fundación Instituto Leloir (FIL), el Hospital Garrahan y el Ministerio de Ciencia y Tecnología de la Nación (MinCyT), un centenar de pacientes de todo el país diagnosticados con esa misma patología pudieron acceder a un estudio genético conocido como secuenciación: el desciframiento, molécula por molécula, de un fragmento del ADN –en este caso un panel de cuatro genes– donde se esperan hallar las mutaciones causantes de la afección. Este tipo de estudios cuesta entre 4.000 y 7.000 dólares en el exterior. El acuerdo, logrado por la acción organizada de los pacientes, incluyó traer la tecnología para hacerlo en la Argentina para que las familias afectadas puedan acceder gratuitamente o con costos mínimos.
Frente a patologías causadas por un solo gen, la gran promesa de la medicina traslacional genómica –la que persigue soluciones que vayan directamente del laboratorio científico a la clínica– es la posibilidad de desarrollar terapias génicas: «corregir», a través de un vector como puede ser un virus «infectado» por un gen sano, el código genético de las células enfermas de una persona. Un camino lento pero que ya muestra sus frutos. Para los próximos meses se espera que la FDA, autoridad sanitaria estadounidense, apruebe la primera terapia génica: un tratamiento que curaría un tipo especial de retinosis pigmentaria causante de ceguera, conocido como RP-65.
Pero la secuenciación de Emiliano trajo ambigüedad e incertidumbre, porque el resultado fue negativo: si no es enfermedad de Stargardt, ¿qué es? ¿Debían seguir buscando la cura junto al mismo grupo de pacientes? ¿Cómo seguir? «Ya no tenemos la certeza que nos daba un nombre, un diagnóstico», cuenta Damiana. Y este es por ahora, para los pacientes con enfermedades genéticas sin tratamiento, el panorama general: pocas certezas.
Del todo a las partes
Frente a las fantasías –incoherentes pero plausibles– que auguraban bebés «a la carta», generaciones superinteligentes o empresas que buscarían «buenos genes» en vez de buenos trabajadores, hoy el camino recorrido muestra una realidad diferente. Mapear cada genoma personal es excesivamente caro y aún no parece tener sentido. Osvaldo Podhajcer, director del Laboratorio de Terapia Molecular y Celular de la FIL y del Consorcio Argentino de Tecnología Genómica (CATG), explica que hoy los estudios genómicos humanos se centran en pesquisar genes individuales (o un pequeño panel de genes específicos) o bien del llamado exoma: una porción del 3% del ADN que codifica o regula la «fábrica de proteínas» del organismo.
Aun así, la cantidad de datos obtenida es sideral y esas secuenciaciones –anonimizadas, tal cual lo establecen el Documento de la Unesco de 2003 y leyes específicas en cada país, incluido el nuestro– son la materia prima que científicos de todo el mundo usan para estudiar los mecanismos de cada enfermedad y desarrollar posibles terapias: «La información es tanta que es necesaria una cantidad de gente trabajando en laboratorios de bioinformática con millones y millones de datos que se cruzan con información clínica y epidemiológica», explica Podhajcer. Entre otros proyectos, trabaja para predecir cómo influye el exoma en la respuesta a quimioterapia para cáncer de mama: «Buscamos una forma de evitar someter a un determinado tratamiento a pacientes que solo van a recibir los efectos colaterales adversos sin recibir los beneficios terapéuticos, y que en algunos centros de salud llegan a ser el 85%».
Dada esta forma de trabajo en red, esos datos pasan a ser un commodity cuyo valor crece en el mundo desde el punto de vista de empresas, universidades, laboratorios y gobiernos. Apple, por ejemplo, desarrolla una aplicación para que los usuarios de iPhone puedan, a partir de una muestra de saliva, obtener información de un panel de unos 100 genes de su ADN, y luego compartirla, al igual que otros sistemas globales como Google Sites, que se enriquecen y cobran valor gracias al aporte de los usuarios.
Derechos en juego
Conocido por su rol en la creación del Banco Nacional de Datos Genéticos, orientado fundamentalmente a identificar a los hijos de desaparecidos apropiados durante la última dictadura, el médico y genetista argentino Víctor Penchaszadeh sostiene que la genética aplicada a la salud pública está fuertemente relacionada con los derechos humanos, por dos motivos principales: uno, la necesidad de dejar definitivamente atrás el sesgo «selectivo» que la disciplina tuvo en otras épocas, y otro, que si el acceso al diagnóstico, el asesoramiento y los eventuales tratamientos que surjan no fuera equitativo, las enfermedades genéticas terminarían concentrándose en las poblaciones más vulnerables de la sociedad.
Hay unas 30 enfermedades congénitas, en su mayor parte hereditarias, que detectadas en los primeros días de vida se pueden tratar o contrarrestar por medios dietéticos, metabólicos o químicos, y esa posibilidad hoy se ha incorporado en la mayoría de los países. En tal sentido, Penchaszadeh considera que «un modelo basado en intervenir para la detección de una mutación patogénica no debería fomentar mayores inequidades, siempre y cuando cada uno de los 700.000 bebés que nacen por año en la Argentina tuvieran el mismo acceso al diagnóstico, por ejemplo, de fibrosis quística del páncreas, que es una enfermedad hereditaria que hoy se puede tratar», cosa que, aclara, «sabemos que hoy no es así».
«Toda persona tiene derecho a tener descendencia si sus posibilidades se lo permiten, sin restricciones por parte del Estado como hubo en el pasado con la eugenesia, cuando se impedía la reproducción a la gente que desde el punto de vista del poder se pensaba que pudiera transmitir características indeseables a la descendencia», explica Penchaszadeh, quien es presidente de la Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética de la Unesco y profesor de Genética y Derechos Humanos en la Universidad Nacional de Tres de Febrero.
Otro tipo de intervención posible y legítima por parte de los Estados son los programas para reducir la incidencia de patologías hereditarias, a partir de conocer el mecanismo de transmisión de cada una –en especial si es de herencia dominante o recesiva–, asesorar a las parejas que tienen antecedentes familiares de una enfermedad, para que sepan qué probabilidades tienen de transmitirla en caso de tener hijos y poner a su disposición, si los hubiera, medios para tener hijos libres de la mutación patogénica, a través de técnicas de diagnóstico genético prenatal, como el PGD (diagnóstico preimplantatorio) o la biopsia coriónica.
En países de Europa se ha logrado reducir la incidencia de graves enfermedades como la talasemia, fenilcetonuria y fibrosis quística, concentradas en poblaciones específicas. Según la OMS, estas políticas deben dirigirse a ayudar a las personas con desventajas genéticas a vivir y reproducirse lo más normalmente que sea posible y no a impedir su reproducción, para no repetir los errores de los viejos proyectos eugenésicos.
«Otro derecho es el que debiera poder tener una pareja para que, si se ha detectado alguna enfermedad genética grave e intratable, puedan interrumpir voluntariamente el embarazo –observa Penchaszadeh–. En los países en que esto no es legal, se pone en duda el derecho a prevenir las enfermedades genéticas».
Saber o no saber
En su libro ADN, el detector de mentiras (2011), la genetista Viviana Bernath explica que la nueva capacidad de diagnosticar afecciones genéticas también puede acarrear dilemas, especialmente cuando no tienen tratamiento. Cuenta el caso de Bryan, cuyo abuelo materno había sufrido una rara enfermedad neurológica. Durante la adolescencia de Bryan comenzaron a deteriorarse el carácter y la salud de su madre, quien finalmente debió ser internada bajo el diagnóstico de corea de Huntington, una grave patología neurodegenerativa que evidentemente ella había heredado de su padre. Al ser de herencia dominante, Bryan tenía un 50% de probabilidades de haberla heredado, pero decidió no hacerse el análisis. Solo cuando se casó y decidió tener un hijo, le hicieron un análisis genético al embrión para saber si tenía la mutación de Huntington. Tuvo una beba sana, de modo que él no le transmitió la enfermedad, pero igualmente no quiso enterarse de si él la tenía: ¿qué sentido tendría saber si su destino estaba marcado por una enfermedad incurable que se desata en la edad adulta? ¿No era mejor vivir apostando al restante 50%?
Cuando hay un horizonte de tratamiento presente o futuro, el panorama cambia. «En estos casos, el diagnóstico molecular o genético es la llave para poder acceder a las posibles terapias, ya sea las que están en fases de ensayo clínico o, en la medida en que cada una de estas terapias esté aprobada, es lo que va a decidir si una persona es candidata a obtenerla o no», explica la licenciada Marcela Ciccioli, bióloga genetista y presidenta de Stargardt Apnes, asociación de familias de pacientes con enfermedades degenerativas de la retina, en muchos casos, causantes de ceguera.
«Hay más de 200 genes involucrados en estas enfermedades, y pueden producir distintas patologías según el tipo de mutación, o bien una misma patología puede estar causada por distintos genes –señala Ciccioli–, entonces el diagnóstico clínico es insuficiente para determinar qué les pasa a esas personas, darles un pronóstico y saber cuál debe ser el abordaje médico y las acciones que deben encarar para mejorar su calidad de vida y llevar adelante sus proyectos. No es lo mismo una patología relativamente estable, que genera una baja visión de por vida pero no va a implicar una pérdida mayor, que una que arranca con un déficit menor pero es progresiva».
Además de la mencionada secuenciación para la enfermedad de Stargardt, esta asociación civil sin fines de lucro inició el año pasado otro proyecto que involucra el diagnóstico de otras patologías: «Llevamos hechos en el exterior otros 400 diagnósticos moleculares, de los cuales 200 se han hecho gratuitamente para los pacientes argentinos y el resto con costos muy accesibles», explica Ciccioli. Este tipo de ONG es hoy una de las formas en que los pacientes canalizan activamente su demanda de soluciones médicas, compatibilizando su necesidad con la actividad de los laboratorios y centros de investigación que a lo ancho del mundo estudian las patologías genéticas.
Cómo se decide
Si las fantasías distópicas respecto de la eugenesia o el aprovechamiento de la información genética de las personas con fines perjudiciales no han tenido lugar no es porque sean imposibles o demasiado fantasiosas, sino porque la sociedad –empezando por la comunidad científica, pero incluyendo necesariamente a otros sectores, por lo menos a la política– ha sabido tomar medidas para encauzar el desarrollo de las tecnologías basadas en la genética. Sucedió, por ejemplo, con la clonación humana, prohibida en todas partes hace más de 20 años.
Se sabe que técnicas como la selección de embriones mediante PGD o, más aún, la edición de fragmentos de ADN mediante la técnica CRISPR, posibilitarían tanto borrar del mapa genómico enfermedades que hasta hoy representan una condena a muerte prematura o una grave discapacidad de por vida, como diseñar bebés; todo depende del fin al que la sociedad las oriente. «Las sociedades democráticas tenemos mecanismos de debate, y es importante que en estos debates el delirio de alguna gente quede expuesto –sostiene Penchaszadeh–. En primer lugar, experimentar con esto requiere mucho dinero, por lo que exigiría financiamiento público. Por eso creo que el científico no puede estar aislado de la sociedad, y la sociedad tiene sus mecanismos para que todo desarrollo se haga con fines benéficos».
El debate está sobre la mesa, mediado por la capacidad tecnológica y las leyes de cada país, aunque, señala el genetista, «generalmente los países en desarrollo discutimos estos temas pero estamos un poco como espectadores a la espera de lo que se decide en los países donde más se está experimentando». Así como en el caso de Emiliano y Juan Cruz, donde los científicos deberán seguir buscando entre 21.000 genes la causa de una dificultad visual, el futuro de esta nueva medicina se muestra totalmente abierto.
