Ensayo y error

Desde las acciones tempranas de los países asiáticos hasta la demora de Brasil y Estados Unidos en tomar medidas de alcance nacional, las políticas implementadas en el mundo muestran un variado mosaico de matices. Éxitos relativos, tragedias anunciadas y el objetivo de reducir los daños.

(Isakovic/AFP/Dachary)

En centros de investigación de todo el mundo, nueva información va modificando día a día las curvas epidemiológicas que representan el avance del COVID-19 en los cinco continentes. Una nube confusa de líneas que grafican la evolución de los nuevos casos permite identificar el segundo gran salto de Estados Unidos, el ascenso desbocado de Brasil, la caída de Nueva Zelanda. La enfermedad es una sola, pero la situación epidemiológica es distinta en cada país, al igual que las tasas de letalidad y otras variables que inciden en la salud y la vida de millones de personas.
«Si bien el virus es el mismo, los picos los hace la gente y sus gobiernos», asegura el biólogo y biotecnólogo Ernesto Resnik. «Mirando las curvas de todos los países o, en un mismo país, de distintas ciudades o estados, se ve que todas son distintas. Las pandemias son hiperlocales, como dice el epidemiólogo Marc Lipsitch. En Nueva York, durante el peor momento del brote, en Manhattan casi no hubo problemas, pero en los barrios más pobres, como el Bronx o South Queens, fue terrible».
Las causas de esta disparidad no deben buscarse en la biología sino en las políticas sanitarias, junto con factores, como la densidad poblacional o los patrones de movilidad, que convierten a algunos puntos del planeta en ámbitos particularmente hospitalarios para el virus. Además, debido al tráfico aéreo desde ciudades que sufrían un crecimiento acelerado de contagios, como Madrid, el riesgo de Buenos Aires o Nueva York era, antes de que llegaran los primeros casos, mucho mayor que el de otras ciudades.
La pandemia obligó al mundo a poner en marcha medidas excepcionales. Cierre de fronteras, escuelas y lugares de trabajo, restricciones al transporte y a la circulación, confinamiento obligatorio, políticas de testeo y rastreo de contactos son las principales acciones implementadas, de modo desigual y con resultados diversos, en la mayoría de los países.
Cuarentenas fuertes primero, para bajar el número de casos, y una serie de medidas menos drásticas y  más localizadas después, para evitar la propagación del virus, parecen haber sido las formulas más eficaces. La metáfora del martillo y la danza, acuñada por el ingeniero español Tomás Pueyo, ilustra las diferencias entre estos dos momentos. «El martillo es la cuarentena, es como darle un martillazo a la curva de casos hasta que bajen a niveles controlables, y una vez que están abajo, la danza es aprender a convivir con el virus teniendo los cuidados necesarios, comenzar con un rastreo y aislamiento de contactos eficiente, evitando aglomeraciones, usando tapabocas, para poder ir flexibilizando la cuarentena sin que exploten los casos», explica Rodrigo Quiroga, bioinformático e investigador asistente del CONICET.

Wuhan. El 24 de enero comenzó la estricta cuarentena que logró contener el brote. (Héctor Retamal/AFP/Dachary)

Siete meses después de que China identificara a un nuevo coronavirus como causante de una serie de neumonías altamente contagiosas, los casos en países como Estados Unidos y Brasil –donde el propio presidente, Jair Bolsonaro, un activo opositor a las medidas de prevención, terminó infectado–, se cuentan por millones. En tanto, Asia, donde se registraron los primeros casos, logró contener el brote y minimizar el número de muertes. «En China, Corea y Japón, habían tenido la experiencia del SARS en 2002 y habían aprendido estrategias para evitar contagios, como el distanciamiento social, la higiene y el uso de barbijo. Si estas medidas se cumplen en forma estricta, logran bajar la probabilidad de contagio, ya no hay un crecimiento exponencial y la propagación se frena», dice el físico Jorge Aliaga, exdecano de la Facultad de Ciencias Exactas de la UBA.

Sabiduría oriental
Entre enero y marzo de este año, China fue escenario, según describe un informe de la Organización Mundial de la Salud, del «esfuerzo de contención más ambicioso, ágil y agresivo de la historia». La cuarentena destinada a contener el brote iniciado en Wuhan comenzó el 23 de enero y fue estricta y prolongada: los movimientos de los ciudadanos fueron restringidos al máximo. En otras regiones del país se establecieron medidas menos rigurosas que afectaron a 760 millones de personas. El 18 de marzo, el Gobierno anunció que en la provincia de Hubei no había nuevos casos positivos. De las 50.300 personas que se habían infectado en Wuhan desde fines de diciembre, 3.869 (el 7,7%) murieron por la enfermedad.
El 8 de abril, tras tres meses de confinamiento, la ciudad de Wuhan levantó su cuarentena, pero la vida normal estaba aún muy lejos de regresar. Además del distanciamiento social, el uso de máscaras y otras medidas preventivas, China recurrió intensamente a la tecnología. Big data, apps que clasifican a los ciudadanos según su riesgo de contagio y los habilitan a salir o los obligan a permanecer en sus casas, sistemas de reconocimiento facial y geolocalización, cámaras térmicas y otras formas de vigilancia digital fueron también utilizados en otros países asiáticos. Rensik señala que en Corea del Sur, por ley, desde la epidemia de SARS, «el Estado tiene derecho a acceder a todos los datos de una persona». «Cada caso positivo es un caso a investigar. Si la declaración personal es incompleta o el ciudadano se niega a hacerla, el Ministerio de Salud tiene potestad para pedir datos de uso de sus tarjetas de crédito y el GPS del móvil», explica Chris Lee, investigador de la consultora coreana 2e Digital Lab.
Corea se destacó por su respuesta temprana y contundente. El desarrollo y producción de tests, las pruebas masivas, la vigilancia continua y el rastreo de contactos la convirtieron en un modelo tan eficaz como inaccesible para el resto del mundo. Similar es el caso de Taiwan, donde se produjeron solo 7 muertes y 448 casos. La revista Time colocó a este país en el primer lugar de un ranking de mejores respuestas globales a la pandemia, en una lista donde la Argentina se destaca por sus números, que «lucen mucho mejor que los de los países vecinos». Nueva Zelanda, con 2.530 casos y 22 muertes, figura segunda en la lista. «Fue el país que tuvo más eficacia. Pero tiene algunas ventajas: un poder adquisitivo importante, no tiene grandes conglomerados urbanos y es una isla. Además, tomaron la decisión de aislar casi con la misma cantidad de casos que tenía Argentina, lo que permitió cortar la transmisión», señala Aliaga. «Nueva Zelanda cumplió con la premisa de identificar, testear y aislar a los contactos. Si no se aíslan los contactos directos tempranamente, ya estás llegando tarde, porque contagiaron a otros más. Ese es un problema clave en la Argentina», agrega Quiroga.

Corea del Sur. Pasajeros extranjeros son testeados para covid-19 en el aeropuerto de Seúl. (Yeon-Je/AFP/Dachary)

También considerado un ejemplo en el manejo de la crisis, Australia debió volver a cerrar la ciudad de Melbourne y sus alrededores para contener un nuevo brote. El rápido crecimiento de los casos en julio, fruto de la circulación comunitaria, superó la cantidad de infecciones del pico de abril y demostró que no hay recetas mágicas ni definitivas para erradicar el virus. China, Corea, Israel, Australia, España y una larga lista de países que parecían haber superado la crisis, también tuvieron que recurrir a nuevos confinamientos ante sendos rebrotes.

Descontrol americano
El 15 de enero, en los alrededores de Seattle, estado de Washington, un empleado de una empresa tecnológica que había viajado a Wuhan sintió los primeros síntomas, una tos persistente. Sin embargo, fue a trabajar, asistió a una cena con colegas y salió de compras. Pocos días después, se convertiría en el primer caso positivo de COVID-19 de los Estados Unidos.
A mediados de febrero había solo 15 casos conocidos. Los pacientes fueron aislados y sus contactos, monitoreados. Los viajes desde China fueron cancelados. Pero ninguna de esas medidas funcionó. Es que «solo una pequeña parte de esa imagen era visible. Alrededor de 2.000 infecciones ocultas ya se estaban propagando a través de las principales ciudades», como reveló un análisis realizado por The New York Times a partir del trabajo de investigadores de la Universidad de Washington que rastrearon el recorrido del virus tras identificar las secuencia de ARN de aquellos primeros casos.
«El riesgo para los estadounidenses sigue siendo muy bajo», repetía el presidente Donald Trump. Un mes y medio después, Estados Unidos se había convertido en el nuevo epicentro de la pandemia. La politización de la enfermedad y la polarización de posiciones parecen haber contribuido a profundizar la crisis tanto como la falta de una estrategia federal unificada.

Quiroga. «Si no se aíslan los contactos tempranamente, se está llegando tarde.»

Aun así, la mayoría de los estados decidieron establecer políticas más o menos estrictas de aislamiento. El 23 de marzo, nueve gobernadores ordenaron algún tipo de restricción a la circulación. A fin de mes, se habían sumado 30 de los 50 estados. La decisión logró aminorar la velocidad de propagación, pero la demora tuvo un alto costo. Según estimaciones de la Universidad de Columbia, 36.000 muertes podrían haberse evitado si el distanciamiento social se hubiera iniciado tan solo una semana antes.

Aliaga. «China, Corea y Japón aprendieron de la experiencia del SARS en 2002.»

Los dispares resultados de las medidas implementadas en los estados de California y Nueva York, que parecían destinados a escenarios similares al comienzo del brote, son un buen ejemplo. California cerró el 15 de marzo y Nueva York, el 22. Dos meses después, Nueva York tenía 27.500 muertos y California, con más población, poco más de 3.000.
«Dos costas, un virus», tituló el sitio ProPublica su cobertura sobre ambos casos. A diferencia de lo que ocurrió en California, donde el gobernador y la alcaldesa de San Francisco trabajaron en conjunto para actuar tempranamente, las discrepancias entre Andrew Cuomo y Bill de Blasio, gobernador y alcalde, respectivamente, del estado y la ciudad de Nueva York, demoraron la decisión de iniciar la cuarentena. Cuando finalmente se cerraron escuelas y lugares de trabajo, Nueva York enfrentaba una epidemia descontrolada, con más de 15.000 casos confirmados que se duplicaban cada tres o cuatro días.
La ciudad se convirtió en un espejo oscuro que mostraba al resto de la humanidad las consecuencias de la política de «laissez faire». El hallazgo de un camión frigorífico con 36 cuerpos apilados uno sobre otro fue el símbolo de una trágica escalada que, además, tuvo un sesgo de clase y de raza: la población latina y negra estuvo tres veces más afectada por el COVID-19 que la blanca.
En variables que escalan exponencialmente, seis días de demora pueden tener un alto costo. El «timing», coinciden los especialistas, es una variable fundamental a la hora de diseñar estrategias.

Nueva York. Memorial dedicado a las víctimas de la pandemia, en el cementerio de Grenwood. (Weiss/AFP/Dachary)

La base de datos de la Escuela de Gobierno Blavatnik de la Universidad de Oxford releva las respuestas a la pandemia en 176 países. Entre otros aspectos, analiza en qué momento de la curva de casos se decide tomar medidas. Los investigadores Santiago Olszevicki y Tomás Larre pusieron en relación estos datos con la cantidad de muertes por COVID-19 y llegaron a la conclusión de que los países con más casos fatales son los que más tarde respondieron. En Sudamérica, respuestas rápidas, como las de Argentina y Colombia, se asocian con relativamente pocas muertes por millón de habitantes, mientras que las más tardías, como las de Brasil y Ecuador, tienden a tener muchas más.
Las diferencias entre controlar más o menos la pandemia se cuentan en vidas, afirma Olszevicki y expone, a modo de ejemplo, el caso de Suecia, que con condiciones similares a las del resto de los países escandinavos, tiene 10 veces más muertos por millón que sus vecinos Finlandia y Noruega. Suecia apostó a la llamada «inmunidad de rebaño» y fue uno de los pocos países del mundo que no declaró cuarentenas. «Las cifras de muertos son terribles y deberían haberse evitado», admitió finalmente el epidemiólogo Anders Tegnell, responsable de la estrategia.
Danzas, martillos, prevención, mitigación y cuidados hasta que esté disponible la vacuna: a puro ensayo y error, pagando cara la falta de reflejos y aprendiendo de aciertos y equivocaciones ajenas, el mundo enfrenta un desafío inédito. La experiencia parece demostrar que el virus no desaparece ni se debilita y, en este contexto, el mayor éxito al que se puede aspirar es lograr reducir un daño que se mide, ante todo, en vidas humanas.

Informe: María José Ralli

 

Alejandro Costa

Prioridades argentinas

(Prensa Ministerio de Salud de la Nación)

–¿Cómo describe la estrategia argentina contra el COVID-19?
–Tiene una serie de componentes primordiales. La promoción de la salud, la prevención de la enfermedad por coronavirus, la rectoría sanitaria nacional, el fortalecimiento de las redes de diagnóstico y el fortalecimiento del sistema de atención de la salud público y privado. Si hablamos de priorizar, ha ponderado la rectoría, la prevención y el diagnóstico oportuno.
–¿Cuál fue el objetivo de los primeros 100 días de cuarentena?
–El gran objetivo fue cuidar la salud y la vida de los argentinos a través de las medidas disponibles ante un nuevo virus que no tiene vacunas ni tratamiento farmacológico comprobado. Esto se alcanzó a través de la organización de la comunidad.
 –¿Cómo es la estrategia de testeo, rastreo y aislamiento de contactos estrechos y casos sospechosos?
–Desde el inicio el Ministerio tuvo una estrategia de diagnóstico basada en la clínica, concentrada en detectar personas que presentando síntomas que permitan sospechar la posibilidad de la enfermedad, y en base a eso la posibilidad de transmitir el virus, tengan rápido acceso a tests diagnósticos de manera precoz. Estamos realizando una cantidad de testeos crecientes acompañando la curva evolutiva de la cantidad de casos, con una positividad de entre el 20% y el 30% en promedio. Y hemos generado estrategias puntuales. Donde observamos mayor cantidad de casos sintomáticos realizamos operativos de búsqueda activa con estrategias casa a casa, con un seguimiento cercano y oportuno de contactos estrechos, para cortar la cadena de transmisión y reducir el grado de transmisión comunitaria.
–¿Es posible hacer detección temprana y rastreo de contactos con más de 2.000 casos diarios?
–Hoy es posible, porque si no lo fuera los casos irían aumentando. Si estuviéramos detectando de manera parcial los casos y estos circulando sin diagnóstico, la evolución de la cantidad de consultas y las internaciones por infecciones respiratorias tendrían que estar aumentando y llenando el sistema. Hasta ahora no se viene produciendo y la ocupación de camas de cuidados críticos está respetando valores del 3% de los casos confirmados. Esa proporción condice con lo que se ha observado en el mundo. Creemos que tanto la capacidad de diagnóstico como asistencial hasta la actualidad está teniendo buena respuesta.
–¿El diagnóstico de pacientes con COVID-19 se está haciendo a tiempo?
–Estamos trabajando para aumentar la capacidad cuantitativa y cualitativa de la red de diagnóstico. En lo cuantitativo, empezamos con el ANLIS Malbrán, y hoy hay 338 laboratorios funcionando en todo el país. Desde lo cualitativo buscamos eficientizar el sistema de testeo, aumentando la cantidad de recurso humano, trabajadores de la salud dedicados a la realización de testeos y aumento de la capacidad en cada laboratorio. El objetivo es reducir el tiempo entre la consulta del paciente y la realización del hisopado y la obtención del resultado. Que ese lapso sea menor a 48 horas.
–¿Es el tiempo óptimo entre rastreo, testeo y aislamiento?
–Es el objetivo del operativo DETECTAR que nos permite en aproximadamente seis horas tener el resultado. Luego implementamos operativos intensificados de búsqueda y testeo de la situación epidemiológica que acortan los tiempos al máximo. Los tiempos dependen de factores como la coyuntura del paciente, la llegada del equipo terapéutico de diagnóstico a hacer el hisopado y el traslado de la muestra hacia el laboratorio. Hay una cadena de componentes que establecen el lapso entre que el paciente levanta la mano y accede al resultado. La indicación es que todo caso sospechoso va a aislamiento hasta que se confirma y se descarta el resultado. Los contactos estrechos se rastrean desde que la persona inició los síntomas hacia adelante, y 48 horas hacia atrás.

M. J. R.