Recortes presupuestarios y eliminación de programas de asistencia, sumados a la fragmentación preexistente, como telón de fondo de una reorientación del modelo de atención de la salud hacia el esquema impulsado por organismos financieros internacionales. El negocio por encima del derecho.
30 de enero de 2019
El primer objetivo es acercar los servicios de salud a la gente, cerrar las brechas de inequidad que todavía existen particularmente en la población más vulnerable y tratar de que todos aquellos, independientemente de su cobertura sanitaria o donde vivan, tengan la misma calidad de atención». Las promesas con las que Adolfo Rubinstein asumió en noviembre de 2017 al frente de la cartera de Salud parecen quedar hoy más atrás que nunca. Recortes presupuestarios, la decisión de quitarle rango ministerial al área, el cierre de programas y la presión de distintos sectores para reducir las prestaciones contempladas en el Programa Médico Obligatorio configuran un futuro incierto y un mapa cada vez más inequitativo de un tema que sin dudas está exigiendo una respuesta inmediata.
«Es contradictorio. Este gobierno ratificó la emergencia sanitaria hace dos años y luego convirtió al Ministerio en Secretaría. Es como ir a la guerra y quedarse sin ejército». La imagen es clara. Así resume el especialista en cardiología y presidente de la Federación de Entidades Solidarias de Salud, Ricardo López, la decisión tomada por el gobierno de Mauricio Macri de bajar de rango institucional al área de salud. En su opinión, además del correlato simbólico que enmarca la medida, que podría interpretarse ni más ni menos como un paso hacia la descentralización de una política que exige todo lo contrario, ya estamos ante consecuencias concretas, como el recorte previsto para este año.
De acuerdo con los números del presupuesto, el único sector que registra un incremento es el de Salud Sexual y Procreación Responsable, que se verá casi duplicado. Mientras que otras áreas sufrirán una disminución dramática en sus partidas. Según un informe elaborado por la Fundación Soberanía Sanitaria, los hospitales que dependen del Estado nacional tendrán una reducción real que ronda el 20%. Y para el Instituto Nacional del Cáncer, por ejemplo, será del 23,5%.
Otros la tendrán aún peor, como el área de Promoción de la Calidad en Hemoterapia, con una disminución del 78,8%, o el programa de Prevención y Control de Enfermedades Endémicas, responsable de prevenir enfermedades como el Chagas o el dengue, que sufrirá –según consigna el mismo análisis– una caída del 56,1% en sus recursos. Este último dato, en realidad, no es algo nuevo, forma parte de lo que los trabajadores del área han denominado una política de desmantelamiento, con consecuencias bien concretas. Según cifras del propio Ministerio de Salud, en 2016 hubo más de 40.000 casos confirmados de dengue, mientras que entre 2010 y 2014 el promedio no superaba los 1.000 casos.
El brote de hantavirus de comienzos de este año no está desvinculado de estos recortes. Especialistas denunciaron que el achicamiento de estas áreas tiene que ver con fallas registradas en la alerta temprana ante los primeros casos ocurridos en Epuyén, situación agravada por la ausencia del Estado nacional una vez declarado el brote, que se cobró 14 vidas al cierre de esta edición, la mayoría en la Patagonia, pero con casos registrados también en Salta, Entre Ríos, Santa Fe y Buenos Aires.
Inequidades
Para López la discusión no debe centrarse solamente en la asignación de recursos sino en su administración y en el propio funcionamiento del sistema: «Básicamente en el mundo existen dos modelos de salud. Aquellos países donde la garantiza el Estado y aquellos donde es privada. En los que es privada, el Estado les descuenta a las personas ese gasto de sus impuestos, en tanto entiende que lo están pagando de manera particular. Acá no sólo no se hace eso, sino que encima se les suma el IVA. Es decir, el gasto en salud en nuestro país es enorme. Debería permitir un nivel muy bueno y, sin embargo, esto no pasa. Con lo cual las preguntas que debemos hacernos son muchas». Que los recursos destinados por los ciudadanos argentinos a la atención de su salud no son pocos lo avala la Organización Mundial de la Salud (OMS), que en su informe de 2017 sobre nuestro país establece que «el gasto total en servicios de atención de la salud supera 8,5% del PBI (Producto Bruto Interno), uno de los niveles más elevados de América Latina». Sin embargo, tal como sostiene López, la clave es su administración y distribución. «Se observan inequidades significativas en los resultados, el nivel de los gastos y en las condiciones humanas y materiales para el acceso efectivo a los servicios entre diversos territorios y grupos poblacionales del país», reza el informe.
En tanto, del lado de los empresarios del sector ya preparan nuevos escenarios. «Llamando las cosas por su nombr», fue el título que eligieron los prestadores privados para el último Congreso Argentino de Salud, realizado en Mendoza durante el mes de septiembre de 2018. Allí deslizaron la posibilidad de buscar alternativas al Plan Médico Obligatorio (PMO). Entre lamentos por los efectos de la devaluación en el sector, al parecer poco mitigados para ellos con las subas que el gobierno viene autorizando prácticamente de manera periódica sobre las cuotas que pagan los usuarios, los gerentes de las principales prepagas lanzaron la idea de «coberturas a la carta».
En realidad, el PMO, que contempla el conjunto de prestaciones que todo agente de salud está obligado a dar, siempre aparece como una carta de negociación en las épocas de crisis. Creado en los 90, fue la herramienta que utilizó el menemismo para organizar el mercado de la salud en pocas manos. Dicho de otro modo: cuanto más grande era el rango de cobertura, menos empresas estaban en condiciones de entrar en la competencia. No obstante, la ecuación también tuvo un correlato positivo, y es que la asistencia, gracias a la lista de prestaciones que fueron incorporando los gobiernos kirchneristas, se volvió más universal.
Frente a ello, según la lectura de varios especialistas, el oficialismo busca hacer algunas concesiones a las obras sociales a través de la creación de la Agencia de Evaluación de Tecnología de Salud. El proyecto, conocido como AGNET, fue presentado en abril del año pasado por el senador nacional Federico Pinedo como parte del paquete de iniciativas que conformaban la reforma laboral que intentó el gobierno nacional. Formalmente, lo que plantea es la organización de un ente dependiente del Poder Ejecutivo, encargado de evaluar la seguridad, efectividad y viabilidad de nuevos medicamentos y tratamientos médicos. Una herramienta que, descripta de este modo, asoma como necesaria, sobre todo en un campo que involucra altos costos.
«Si tomamos como modelo el Nice que depende del National Health Service (sistema de salud público en Inglaterra), el fin es evaluar las tecnologías sanitarias cada vez que aparece algún estudio de diagnóstico por imágenes o bien un nuevo tratamiento. Lo que hace esta agencia es evaluar la efectividad de la intervención, tomando en cuenta la relación costo-benefici», explica Carolina Begue, médica de familia con algunos años de experiencia en la gestión pública. Sin embargo, inmediatamente aparecen las preguntas. ¿Es realmente este el objetivo que persigue el oficialismo con esta propuesta? ¿Cómo funcionará y de quién dependerá la agencia? En este sentido, para Begue resulta fundamental «que los tomadores de decisiones que la conformen sean imparciales».
«En aquellos países donde esto funciona bien, el Estado además de autorizar la práctica, se encarga de garantizarla. Acá lo que se está diciendo es que la agencia la autorizaría pero no garantizaría su carácter obligatorio. De esta forma, la AGNET no es más que un intento de achicar el Programa Médico Obligatorio y un margen de negociación del oficialismo con los sindicatos», cuestiona por su parte Nicolás Kreplak, titular de Fundación Soberanía Sanitaria. De hecho, impulsores del proyecto explicaron que uno de los fines de la iniciativa es reducir el nivel de litigiosidad que enfrentan los prestadores de salud. Solo para citar un ejemplo: en 2017 se presentaron 2.800 amparos contra las obras sociales privadas y sindicales.
Antecedentes negativos
De acuerdo con el informe 2017 de la OMS, «el sistema de salud de Argentina es quizás uno de los más fragmentados y segmentados de la región». En efecto, está compuesto por el sector público, el sector privado y las obras sociales sindicales. A esto se suma que el Estado cuando interviene lo hace en diversas formas, en algunos casos a nivel nacional y en otros se depende de la gestión provincial o bien municipal. Según consigna el documento, los centros de salud públicos brindan servicio a un 36% de la población, mientras que las obras sociales nacionales son más de 200, implicando un gasto de 1,59% del PBI. El sector privado, por su parte, cubre un 8% de la población con un centenar de empresas de medicina prepaga. Ahora bien, ¿cuáles deberían ser entonces las medidas por parte del Estado para poder mejorar esta situación?
Por lo pronto, el oficialismo pareciera avanzar en sentido contrario. Además de la creación de la AGNET, durante 2017 comenzó a trabajar sobre otro plan al que llamó Cobertura Universal de Salud (CUS), una etiqueta que de por sí suena bastante engañosa en un sistema que, aun con todas sus deficiencias, sigue siendo de acceso universal. Justamente se trata de un modelo promovido por el Banco Mundial en aquellos países donde la cobertura no está garantizada para todos. «Como el gobierno no ha escrito de qué se trata, tenemos que mirar lo que pasó con esta experiencia en el resto del mundo. Básicamente es un cambio de lógica, donde el Estado pasa a financiar la demanda. Es decir, hoy en Argentina un hospital recibe determinada cantidad de recursos. A partir de la implementación de esta política, pasaría a funcionar como el sistema de seguros, recibiría recursos por pacientes atendidos o tipo de prestaciones. Es lo que hicieron en México y Colombia. La experiencia fue un desastre», sintetiza Kreplak.
En efecto, desde el macrismo por ahora han evitado dar definiciones concretas y el plan se viene implementando como experiencia piloto en la provincia de Mendoza solamente. No obstante, si se analiza el presupuesto para este año, el ítem «Cobertura Universal de Salud – Medicamentos», es el único cuyo valor se triplica. De 1.229.084,6 pesos designados en 2018, la suma pasará a ser de 3.629.925,7 pesos. En concreto, se refiere a los medicamentos que antes eran distribuidos bajo el Programa RemediAr. La gestión de Mauricio Macri dio de baja dicho programa como así también los contratos de los laboratorios de producción nacional contemplados en la iniciativa, lo que produjo un desabastecimiento de drogas para combatir enfermedades como hipertensión, diabetes, epilepsia y asma. Ahora bien, mientras que el RemediAR se aplicaba a nivel nacional, la CUS solo está funcionando en un distrito provincial. ¿Cómo se garantizará entonces dicha distribución? O, en todo caso, ¿cómo se ejecutará la partida? En el proyecto no se consigna además ninguna otra definición que dé cuenta de la inversión que requeriría ampliar la gestión de la CUS a todas las provincias del país, con lo cual todos estos interrogantes quedan abiertos.
Para López, estas iniciativas atentan contra un sistema que de por sí hoy es inequitativo y demanda ir en otra dirección: «A diferencia de aquellos países donde el Estado es garante de la salud, acá las coberturas de alta complejidad se transfirieron a las prepagas. Es decir, están financiadas por los particulares. La salud es cara, pero en donde mejor funciona es donde se aplica una política de Estado que, pese a todo, los gobiernos sostienen. Miremos el caso de Inglaterra o Francia, con la Assistence Publique». En otras palabras, se trata de comprender que la salud no es un gasto sino una inversión y si bien constituye una política que siempre exige más recursos de los que se cuentan, deben encontrarse nuevas formas para administrarla. La respuesta nunca puede ser hacerla desaparecer.
