País | Voces | ENTREVISTA A FEDERICO TOBAR

COVID y salud sexual

Según el asesor de la ONU, la pandemia afectó el acceso a métodos anticonceptivos en América Latina y el Caribe, debilitó la prevención y agravó la mortalidad materna.

HORACIO PAONE

Federico Tobar es asesor regional para América Latina y el Caribe en Sistemas de Salud y Aseguramiento de Insumos de Salud Sexual y Reproductiva del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA). Doctor en Ciencia Política por la Universidad del Salvador (USAL, Argentina) y licenciado en Sociología por la Universidad de Buenos Aires (UBA), Tobar se especializó en Economía de la Salud en la Fundação Oswaldo Cruz de Río de Janeiro (Brasil). Trabajó como consultor internacional en Políticas de Salud para el Banco Mundial (BM), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), UNICEF, la Cooperación Europea, la Agencia Belga de Cooperación y desempeñó tareas de asistencia técnica en políticas de salud en 22 países de la región.En 2002 fue designado jefe de Gabinete del Ministerio de Salud de la Nación, desde donde formuló un Plan Federal de Salud 2004-2008. De allí pasó a diseñar y coordinar el Programa Remediar, de provisión pública de medicamentos. Es autor de una veintena de libros y de otros tantos artículos en revistas científicas. A finales de 2020 encabezó el estudio «Impacto del COVID-19 en el acceso a los anticonceptivos en la región de América Latina y el Caribe», que examina cómo el acceso a los anticonceptivos en la región podría deteriorarse como un efecto inmediato de la interrupción del servicio, así como resultado indirecto de la disminución de los ingresos personales y familiares a causa de la pandemia. El informe alerta, asimismo, sobre el marcado retroceso en lo que hace a derechos sexuales y reproductivos y planificación familiar, con un consiguiente aumento de embarazos no intencionales, abortos y mortalidad materna e infantil.
Según el experto en salud sexual y reproductiva radicado en Panamá, «20,4 millones de mujeres en América Latina discontinuaron el uso de métodos anticonceptivos el año pasado, aumentando el riesgo de embarazos no intencionales». Es un convencido de que «las soluciones individuales no alcanzan para enfrentar pandemias y que la situación comenzó a cambiar, incluso entre los predicadores más fundamentalistas del mercado». Hay que ir, insiste, hacia un modelo a partir del cual «cuidar la salud se aproxime más a un logro colectivo que a un consumo individual».
–¿Cuáles son los principales hallazgos que arrojó el estudio «Impacto del COVID-19 en el acceso a los anticonceptivos en América Latina y el Caribe»?
–Lo más importante es que todo lo que compete a la función de prevención en salud se debilitó muchísimo. En el caso del Fondo de Población de las Naciones Unidas lo que más nos preocupa es la salud reproductiva. Encontramos, primero, que hubo una discontinuidad muy grande en la provisión de anticonceptivos y de la consejería en planificación familiar. El segundo de los impactos, el más importante en realidad, está relacionado con el desabastecimiento y la interrupción en la atención en los servicios del primer nivel de atención, es decir, en los puestos de salud, incluso en hospitales, porque si bien siguieron funcionando durante la pandemia, el personal estuvo mucho más dedicado a atender el Covid. El personal de salud se concentró en la atención de la pandemia, que era una prioridad, y aunque los servicios de salud reproductiva continuaron funcionando, atendían a mucha menos gente. Como resultado, medimos que 20,4 millones de mujeres en América Latina discontinuaron el uso de métodos anticonceptivos el año pasado, aumentando el riesgo de embarazos no intencionales.
–¿Cuáles son las consecuencias directas de esta situación?
–Cuando aumentan los embarazos no intencionales aumentan los abortos y aumenta también la mortalidad materna e infantil. De hecho, el incremento en la mortalidad materna fue uno de los principales impactos de esta situación. El aumento en la mortalidad materna está relacionado, por un lado, con que hubo embarazadas con Covid, pero el mayor de los impactos no estuvo directamente relacionado con el Covid, sino indirectamente. Es decir, con la concentración de la oferta de los servicios en la respuesta a la pandemia que hizo que se discontinuara la detección precoz del embarazo y los cuidados de la gestación. Se registraron menos controles gestacionales y aumentaron los riesgos, casos de eclampsia o complicaciones que no se detectaron a tiempo; esto aumentó mucho la mortalidad materna. El indicador de necesidades insatisfechas de planificación familiar en América Latina retrocedió 30 años. Hoy tenemos los indicadores que teníamos en 1990, más o menos. En mortalidad materna retrocedimos casi 15 años, es decir que estamos como en 2005. Obviamente, no es igual en todos los países, pero el efecto general fue ese.
–¿Qué arrojó el estudio para la Argentina?
–Se estima que un total de 1.093.000 mujeres que viven en la Argentina discontinuarán el uso de métodos anticonceptivos modernos. Si se considera que en el país había, antes del COVID-19, alrededor de 6,451 millones de usuarias de métodos anticonceptivos modernos, se puede concluir que el COVID-19 generará una retracción en la prevalencia de métodos anticonceptivos modernos del orden del 17%.
–¿Estaban preparados los sistemas de salud de la región para responder a una crisis sanitaria de esa magnitud?
–Nuestros sistemas estaban bastante mejor parados de lo que yo esperaba para responder a la pandemia; algunos países se la vieron muy difícil, pero sin grandes desbordes. Tal vez sí Ecuador en algún momento, y durante un tiempo Brasil, que triplicó su capacidad instalada durante la pandemia. Algunos países –Perú, por ejemplo– que no tienen un sistema robusto como puede tener Uruguay, Argentina o Chile, consiguieron superar la pandemia. La superaron en el sentido de que salieron de la turbulencia, pero remontar los indicadores de salud en términos de mantener los niveles de cuidados preventivos que había antes de la pandemia va a llevar mucho tiempo.
–¿Cómo se midió el impacto del COVID-19 en el acceso a los anticonceptivos en la región?
–Lo medimos en dos canales de acceso: el canal de la provisión pública, es decir, cuando las mujeres van a los servicios de salud, consultan y les entregan anticonceptivos; y lo medimos también en las ventas en farmacias privadas. Sumando los dos canales, en el de las farmacias privadas lo que pasó fue que hubo un porcentaje muy grande de la población que se vio afectada en sus ingresos. Nosotros habíamos estimado ya un año antes en un estudio sobre doce países que por cada punto porcentual que aumenta la población viviendo bajo la línea de pobreza, cae dos puntos porcentuales la cantidad de mujeres que compran anticonceptivos en farmacias. Es muy elástico el consumo de anticonceptivos adquiridos en farmacias con relación al ingreso de los hogares. La Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) identificó que 43 millones cayeron bajo la linea de pobreza (de 187 millones en 2019 a 230 millones en 2020). Nosotros medimos el impacto por el lado de las dificultades de las mujeres para adquirir en farmacia. A ese impacto se agrega otro problema grave que es que los precios de los anticonceptivos aumentaron por encima de lo que aumentaron los precios de los medicamentos el año pasado. Tengo la impresión de que las farmacéuticas, para mantener su nivel de facturación, trataron de compensar una baja en las ventas con un aumento de los precios para mantener más o menos los mismos niveles de rentabilidad.

HORACIO PAONE

–¿Dónde encontraron una situación particularmente delicada? ¿Qué sugiere el estudio para la Argentina?
–No sabría decir cuál fue el país que la tuvo peor; probablemente Nicaragua, porque allí sucedió algo similar a lo que sucedió con Brasil: las autoridades no asumieron la pandemia. Lo que se criticó en la Argentina fue la sobreactuación y lo que pasó en Brasil y Nicaragua fue la omisión. En la Argentina, para sorpresa y contradicción mía, la hipertrofia del sistema funcionó. El sistema de salud argentino siempre buscaba la máxima complejidad, la máxima resolutividad, en lugar de tener un amplio acceso a cuidados primarios y derivar a los hospitales los casos que necesitan ir a los hospitales. Ese funcionamiento, que no era eficiente, sirvió como protección porque tenía «grasa» donde cortar cuando se saturaba el sistema. Hubo dos o tres días en que la cosa estuvo muy crítica, con faltante de camas, pero si lo comparamos con el resto de América Latina o con Europa y Estados Unidos, la capacidad de respuesta del sistema argentino fue impresionante. Hay muchas cosas que se pueden decir de cómo se trató la pandemia en la Argentina, pero no se puede criticar la falta de atención médica. La respuesta del sistema fue buena. Tengo mis críticas personales, no institucionales, a cómo se trató la pandemia, pero no viene por el lado del funcionamiento del sistema. Este es el momento de la recuperación pospandemia, el momento para restablecer líneas de cuidados preventivos y repensar el modelo vigente de producción en salud.
–Un sistema que atienda la salud más que la enfermedad, que llegue antes…
–Que se ocupe en mantener la salud y no en responder a la demanda frente a la enfermedad. El problema es la alta mercantilización que tenemos en los sistemas de salud. Los sistemas de salud son sistemas de servicios que se corresponden con flujos de financiamiento. Los médicos cobran por la atención que dan, no cobran por mantener al paciente sano. Cada vez vamos a necesitar más atención para mantener en el mismo nivel de salud, o en un nivel peor, a los mismos pacientes. Entonces lo que tenemos que hacer es cambiar las reglas del juego. No es un problema de la Argentina, es un problema mundial. Es negocio prevenir y tener a la población con el mayor nivel de salud posible.
–La pandemia reivindicó el rol del Estado en algunos de los sectores que antes lo pretendían mínimo y, al mismo tiempo, a partir de algunas experiencias en el mundo, surgió con fuerza cierto neoliberalismo vinculado a la salud.
–Es así. Sucede que es muy difícil definir qué es inteligente que el Estado haga y qué no; ese debate no es fácil. Hoy sabemos que frente a amenazas como una pandemia, modelos de acción individual basados en el mercado tienen límites, no responden. Uno de los debates que se ha disparado en el último tiempo, diría en los últimos seis meses, tiene que ver con el concepto de soberanía sanitaria, incluso se está discutiendo en la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de Salud (OPS). Hoy pasa fundamentalmente porque los países se puedan autoabastecer de medicamentos y vacunas. La realidad es que está por verse que sea conveniente; está por verse que sea mejor para la salud de los uruguayos que Uruguay fabrique vacunas. Porque la Argentina es un país grande y con mucho desarrollo biotecnológico, entonces no es una locura que la Argentina fabrique vacunas, es hasta casi coherente. En el caso de los países chicos, lo que tiene sentido es que se dediquen a hacer aquello en lo que tienen ventajas comparativas. O sea, yo no creo que los Estados tengan que fabricar medicamentos, a no ser que sea un medicamento que no se consiga. Esto que digo lo decía Ramón Carrillo en el Segundo Plan Quinquenal, no es una novedad, pero es una discusión compleja. Lo que necesitamos es una discusión madura de cómo seguir en el caso de la Argentina. Me pareció oportuna la iniciativa del grupo Soberanía Sanitaria, que sostenía entre otras cuestiones la necesidad reformar el sistema de salud. Pero en gran medida creo que es muy difícil de lograr, porque al final del día el sistema funciona. Es caro, es inequitativo, es injusto, pero funciona. Y yo, sinceramente, prefiero estar enfermo en la Argentina que estarlo en la mayoría de los países.
–¿Por qué?
–Algo que muchos de los argentinos que vivimos en el exterior empezamos a valorar es que cuando uno se enferma en la Argentina sabe que a pesar de las inequidades que pueda haber en términos de recursos económicos o simbólicos, ante un problema las posibilidades de obtener una buena respuesta son relativamente altas. Cuando empezás a recorrer el mundo te das cuenta de que es un privilegio y que no es igual en todos lados. Tenemos un conjunto de desventajas y un montón de dificultades, pero estamos como tres pasos arriba de la mayoría de los países del continente. Lo que no tenemos es equidad ni eficiencia. Hay sistemas mucho más organizados que el argentino, como el costarricense, el uruguayo, el chileno, pero prefiero el argentino. No creo que el sistema brasileño, un sistema predominantemente público y un poco el objeto de deseo de los sectores más progresistas de la Argentina, tenga ventaja sobre la Argentina. En la Argentina hay respuesta, hay excelentes médicos y profesionales de todos los niveles en salud. Todavía la gente se forma en hospitales públicos, cosa rara en el resto del mundo. Mucha gente viaja a la Argentina para estudiar medicina y mucha también para atenderse en sus hospitales.

Federico Tobar. Derechos sexuales y reproductivos en la región.

Asesor del Fondo de Población de las Naciones Unidas. Doctor en Ciencia Política, especialista en Economía de la Salud y asesor Regional para América Latina y el Caribe en Sistemas de Salud y Aseguramiento de Insumos de Salud Sexual y Reproductiva.


Bárbara Schijman